COVID-19 | QUESTIONNAIRE MÉDICAL AVANT ACCÈS AUX SOINS

Indentification du patient

Sexe / sex

Médecin traitant

Le cabinet vous a été recommandé par

Représentant légal

Adresse

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Téléphone

email

1. État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 2 semaines précédant le rendez-vous
(Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d’apparition) :

Fièvre

si oui, précisez

Sensation de Fièvre sans température

Fatigue/malaise

Toux

Céphalées/
Maux de tête

Perte de goût / Perte d’odorat

Courbatures

Diarrhée

2. Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous :

  • Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit 1 avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus ?

  • Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit1 avec un cas confirmé d’infection à SARSCoV-2 (COVID 19) ?

  • Le patient et l'accompagnant présentent-ils des comorbidités ? (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immunodéprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans…)

  • … ou un traitement quotidien ?

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et j’accepte la réalisation des soins ce jour.

Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct  avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant  des soins à un cas confirmé  ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

A

le

Signature (pour les mineurs, signature du représentant légal)

Dr Sandrine Barral-Cadière – Chirurgien-Dentiste – 76F Grande Rue, 01220 Divonne-les-Bains - +33 (0)4 50 13 54 86