COVID-19 | QUESTIONNAIRE MÉDICAL AVANT ACCÈS AUX SOINS
Indentification du patient
Médecin traitant
Le cabinet vous a été recommandé par
Représentant légal
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
1. État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 2 semaines précédant le rendez-vous
(Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d’apparition) :
Fièvre
si oui, précisez
Sensation de Fièvre sans température
Fatigue/malaise
Toux
Céphalées/
Maux de tête
Perte de goût / Perte d’odorat
Courbatures
Diarrhée
2. Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous :
-
Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit 1 avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus ?
-
Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit1 avec un cas confirmé d’infection à SARSCoV-2 (COVID 19) ?
-
Le patient et l'accompagnant présentent-ils des comorbidités ? (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immunodéprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans…)
-
… ou un traitement quotidien ?
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et j’accepte la réalisation des soins ce jour.
Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.
A
le
Signature (pour les mineurs, signature du représentant légal)


Dr Sandrine Barral-Cadière – Chirurgien-Dentiste – 76F Grande Rue, 01220 Divonne-les-Bains - +33 (0)4 50 13 54 86